豊島区 側湾症 脊柱側湾症 そくわん
側湾症改善大塚式RHPI療法
大塚整体治療院　大塚式背骨鍛錬道場
東京都豊島区東池袋3-1-4 メゾンサンシャイン1032
お問合せ：TEL.03-3989-6814　FAX.昼03-3989-6814　夜03-3964-6081
診療時間：月・火・水・金　10時30分〜／土・日・祝日　9時〜　定休日：木曜
治療時、この問診控えをご持参ください。
問　診　票　初診　令和　　年　　月　　日
側弯症改善大塚式RHPI療法

【フリガナ】
【氏名】
【生年月日】 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 令　　　年　　　月　　　日 【年　齢】　　　歳　　【性　別】　男　・　女
【連 絡 先】　電話 携帯
【住　　所】〒　　　　− 【部活又はスポーツ】
  1. 側弯症を発見した時の状況について教えて下さい。
    【発見時期】　幼児 ・ 小学 ・ 中学 ・ 高校 ・ 大学 ・ 社会人　　【発見時の年齢】　　　歳
    【発見時の病院名】


    【発見時の側弯度数】

    【レントゲンのポーズは立位でしたか？】 はい ・ いいえ
    【発見時医師の診断と内容】 経過観察 ・ 装具装着 ・ 手術



    【体操指導はありましたか？】 はい ・ いいえ

  2. 現在の状況について教えて下さい。
    【現在】 幼児 ・ 小学　　　年 ・ 中学　　　年 ・ 高校　　　年 ・ 大学　　　年 ・ 社会人
    【通院中の病院名】


    【現在の側弯度数】

    【レントゲンのポーズは立位でしたか？】 はい ・ いいえ
    【医師の診断と話し】経過観察・装具装着・手術


    【体操指導はありましたか？】 はい ・ いいえ
    【次回の定期検診予定日】令和　　　年　　　月頃　　　回目検診
※当院記入項目　　【両足長さ】 左が長い ・ 右が長い　　【足首の捻挫】 有 ・ 無
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