| 問 診 票 初診 令和 年 月 日 |
| 側弯症改善大塚式RHPI療法 |
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【フリガナ】 |
【氏名】
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| 【生年月日】 大 ・ 昭 ・ 平 ・ 令 年 月 日 |
【年 齢】 歳 【性 別】 男 ・ 女 |
| 【連 絡 先】 電話 |
携帯 |
| 【住 所】〒 − |
【部活又はスポーツ】 |
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- 側弯症を発見した時の状況について教えて下さい。
【発見時期】 幼児 ・ 小学 ・ 中学 ・ 高校 ・ 大学 ・ 社会人 【発見時の年齢】 歳
【発見時の病院名】
【発見時の側弯度数】
【レントゲンのポーズは立位でしたか？】 はい ・ いいえ
【発見時医師の診断と内容】 経過観察 ・ 装具装着 ・ 手術
【体操指導はありましたか？】 はい ・ いいえ
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現在の状況について教えて下さい。
【現在】 幼児 ・ 小学 年 ・ 中学 年 ・ 高校 年 ・ 大学 年 ・ 社会人
【通院中の病院名】
【現在の側弯度数】
【レントゲンのポーズは立位でしたか？】 はい ・ いいえ
【医師の診断と話し】経過観察・装具装着・手術
【体操指導はありましたか？】 はい ・ いいえ
【次回の定期検診予定日】令和 年 月頃 回目検診
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※当院記入項目 【両足長さ】 左が長い ・ 右が長い 【足首の捻挫】 有 ・ 無
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